ࡱ> MOLiObjbj:@:@.TX*\X*\  $$ ^55:p0 L  H55Od  R `:............................................................... (miejscowo[, data) Starosta Powiatu Bieszczadzkiego ............................................. data wpBywu (piecz SP) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych specjalnych przewozw osb w krajowym transporcie drogowym (na podstawie art. 18 ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym [Dz. U. z 2012 r. poz.1265 z pzn. zm.]) I. Wnioskodawca: a) ...................................................................................................................................................................... (nazwa przedsibiorcy ze wskazaniem formy prawnej, wzgldnie imi i nazwisko przedsibiorcy oraz nazwa, pod ktr wykonuje dziaBalno[ gospodarcz) ........................................................................................................................................................................ b) ....................................................................................................................................................................... (siedziba lub miejsce zamieszkania - ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowo[ oraz nr telefonu) ......................................................................................................................................................................................................... II. Okre[lenie linii komunikacyjnej: Nr ............. od ........................................................ do ......................................................................... przez: .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... III. DBugo[ linii komunikacyjnej: ............ km IV. Planowany roczny przebieg linii komunikacyjnej: ...................... km/rok V. Wnioskowany okres wa|no[ci zezwolenia: (we wBa[ciwym polu wstawi X) do 1 roku do 2 lat do 3 lat do 4 lat do 5 lat . VI. Wnioskowana ilo[ wypisw z zezwolenia:........... szt. VII. Wykaz zaBcznikw: (zgodnie z art. 22 ust. 4, ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym [Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874 z pzn. zm.]) ZaB. nr 1. kserokopia licencji uwierzytelniona przez pracownika organu udzielajcego licencji lub przyjmujcego wniosek; ........... szt. ZaB. nr 2. informacja okre[lajca grup osb, ktra bdzie uprawniona do korzystania z przewozu; & & & ..szt ZaB. nr 3. proponowany rozkBad jazdy uwzgldniajcy: 1) imi i nazwisko albo nazw przewoznika, 2) adres albo siedzib przewoznika, 3) nr i nazw linii komunikacyjnej okre[lajc przystanek pocztkowy i koDcowy oraz co najmniej jeden przystanek po[redni, 4) termin wa|no[ci rozkBadu jazdy (pozostawi puste miejsca), 5) drog przejazdu z uwzgldnieniem odlegBo[ci w kilometrach pomidzy przystankami, 6) dni, godziny, minuty odjazdu i przyjazdu [rodkw transportowych albo czstotliwo[ ich kursowania oraz dokBadnie wskazane miejsca tego odjazdu i przyjazdu oraz 7) liczb pojazdw niezbdnych do wykonywania przewozw na wnioskowanej linii, zgodnie z rozkBadem jazdy; ........... szt. ZaB. nr 4. schemat poBczeD komunikacyjnych z zaznaczo@ < h   V h  B ò㡃uduVE4 h66CJOJQJ]^JaJ h-#6CJOJQJ]^JaJh-#CJOJQJ^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#5OJQJ\^J h`5CJ OJQJ\^JaJ h-#5CJ OJQJ\^JaJ h65CJOJQJ\^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJh|6CJOJQJ^JaJh-#6CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJ@ " | "  V X h j l B NPr*,.x$7$a$7$$7$a$$7$a$$&.Nrx*-,x!F^`f b$VZ`xxǹǹǹќѹǹѹǹю}wѹюf h-#5CJOJQJ\^JaJ h|CJ h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#6CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#OJQJ^Jh-#5OJQJ\^J h66CJOJQJ]^JaJ h-#6CJOJQJ]^JaJ(|!"fh $&V^`xr H!v"#$%&'r23 $ 7$a$$~7$^`~a$$7$a$x ''(2r223345;;NL\LNOOOᲣh-#6CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJh]CCJOJQJ^JaJ h]Ch]CCJOJQJ^JaJUh-#CJOJQJ^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJn lini komunikacyjn i przystankami; ........... szt. ZaB. nr 5. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektw dworcowych i przystankw, dokonanego z ich wBa[cicielami lub zarzdzajcymi; ........... szt. ZaB. nr 6. wykaz pojazdw, z okre[leniem ich liczby, wieku oraz liczby miejsc, ktrymi wnioskodawca zamierza wykonywa przewozy. ........... szt. UWAGA: Ka|dy z zaBcznikw winien by oznaczony numerem zgodnym z niniejszym wykazem. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO), informujemy, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Bieszczadzki z siedzib w Ustrzykach Dolnych ul. BeBska 22 kod pocztowy: 38-700 , tel. 13 471 2500 lub adresem e-mail: powiat@bieszczadzki.pl. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych bdzie si odbywa na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ,e, RODO. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu wydania zezwolenia na wykonywanie regularnych specjalnych przewozw osb w krajowym transporcie drogowym na podstawie obowizku z art. 18 i 22 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 o transporcie drogowym (jedn. tekst: Dz. U. z 2019r. poz. 2140 z pzn. zm.). Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorcw danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym paDstwa trzecie w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisw prawa. Informujemy, i| Pani/Pana dane osobowe mog zosta przekazane innym organom administracji rzdowej lub samorzdowej tylko na podstawie przepisw prawa. Posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania, prawo do ich sprostowania, w okre[lonych szczeglnych sytuacjach prawo do sprzeciwu, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyra|onej zgody, w okre[lonych przypadkach, prawo do usunicia danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane na podstawie przepisw prawa, przez okres niezbdny do realizacji celw przetwarzania, lecz nie krcej ni| okres wskazany w przepisach wynikajcy z zapisw ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt (tj. 5 lat). Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych bdzie skutkowaB brakiem mo|liwo[ci realizacji zadaD wynikajcych z przepisw prawa. Pani/Pana dane osobowe nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany i nie bd profilowane. W Starostwie Powiatowym w Ustrzykach Dolnych zostaB wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z ktrym PANI/PAN mo|e si kontaktowa w sprawie ochrony swoich danych osobowych. Sposoby kontaktu: Adres korespondencyjny Starostwo Powiatowe w Ustrzyki Dolne, ul. BeBska 22,38-700 Ustrzyki Dolne, tel. 13 471 2500 faks 13 471 1073. PrzysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, je[li Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporzdzenia RODO. ................................................................ ......................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy podpis i piecz wnioskodawcy lub piecz przedsibiorcy 3444555PLRLTLVLXLZL\LM6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartL/L Domy[lna czcionka akapitu16/6 Znaki numeracjiR2R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB2D Tekst podstawowy x*/1B* Lista^JHRH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0b0 Indeks $^J@r@ Zawarto[ tabeli $JqJ NagBwek tabeli $a$ $5\:1: Zawarto[ ramkiPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] TxO3OO()8@0(  B S  ?R V ` c rv34 V34   V  A!6GI# ]^a~Gp6|0f`]C-#@3333   / / /@ $@0@2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial NarrowW$ArialMTTimes New Romana$ Arial-BoldMTTimes New Romane$Arial-ItalicMTTimes New RomanO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA$BCambria Math"AhUѦ'Rg 4n8n8!24KP |2! xx  SzymaDczykKatarzyna PBonka Oh+'0|   , 8 D P\dlt Szymaczyk Normal.dotmKatarzyna Ponka13Microsoft Office Word@8C@,-E\@8 l@mn ՜.+,0 hp|  8  Tytu  !"#$%&'()*,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry FP1Table+ WordDocument.TSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q