ࡱ> VYUc0bjbjZWZW8B8=`\8=`\v v 8Nd40DDD 0"0"0"0"0"0"0$275fF09DDDDDF0H0Dv 0D 0+-;^, 0000,55(-5-`DDDDDDDF0F0DDD0DDDD5DDDDDDDDDv R : Zamawiajcy: Powiat Bieszczadzki Ul. BeBska 22 38-700 Ustrzyki Dolne Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Remont drogi powiatowej Nr 2301R JaBowe- Moczary w km 0+000 - 3+150 wraz z remontem przepustu w km 1+102. oznaczenie sprawy: IZP.272.4.2017, prowadzonego przez Powiat Bieszczadzki, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia RozdziaB 5 (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia RozdziaB 5 (wskaza dokument i wBa[ciw jednostk redakcyjn dokumentu, w ktrej okre[lono warunki udziaBu w postpowaniu), polegam \ r ̺̺wewSA0 h-h6yCJOJQJ^JaJ#ha-&hq>*CJOJQJ^JaJ#ha-&h6y>*CJOJQJ^JaJ#h)h< 6CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ h-hqCJOJQJ^JaJ#h-h?6CJOJQJ^JaJh33LCJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-h6y5CJOJQJ^JaJ#h-hq5CJOJQJ^JaJhq~05CJOJQJ^JaJD`r H J L |  | $dha$gda-& $dhxa$gda-&gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB $B^Ba$gd?~d^~`gdB D H J L z | ~   D | ݽzhVGVhV3&ha-&h415>*CJOJQJ^JaJha-&5CJOJQJ^JaJ#h-hO5CJOJQJ^JaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-htR5CJOJQJ^JaJha-&ha-&5>*OJQJ^Jha-&h?5>*OJQJ^J h-hy@CJOJQJ^JaJhOHCJOJQJ^JaJ#h)h Z6CJOJQJ^JaJ#h)h6y6CJOJQJ^JaJ h-h?CJOJQJ^JaJ  : f n p r | ~ ǹxjc_N=+#hynB*CJOJQJ^JaJph hohoCJOJQJ^JaJ h gh gCJOJQJ^JaJh g h gh ghh!CJOJQJ^JaJ h-h6yCJOJQJ^JaJ h-hCJOJQJ^JaJh~CJOJQJ^JaJ h-hTHLCJOJQJ^JaJh4oCJOJQJ^JaJ&ha-&hO5>*CJOJQJ^JaJ h{5>*CJOJQJ^JaJ&ha-&hV5>*CJOJQJ^JaJ| JLNPRTVX $dha$gd\ $dha$gd\ $dha$gd$dh-DM a$gdf$dh`a$gd W$dh`a$gdTHL $a$gdTHL$dhxa$gda-&  *,.FHJLNRTɸvvhZL; h-h33LCJOJQJ^JaJh@: CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h-h ZCJOJQJ^JaJ h-hVCJOJQJ^JaJ#h|hV6CJOJQJ^JaJh33LCJOJQJ^JaJ h-hCJOJQJ^JaJ#hynB*CJOJQJ^JaJph#h gB*CJOJQJ^JaJph#h33LB*CJOJQJ^JaJphTXF46Ͻq_M_>_M- hh41CJOJQJ^JaJh~6CJOJQJ^JaJ#hh416CJOJQJ^JaJ#hh=<6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh33LCJOJQJ^JaJ h-h41CJOJQJ^JaJ h-h#OCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hhBQ%5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#hh-L5CJOJQJ^JaJh33L5CJOJQJ^JaJ*<>@BDfоо}kYGY9h_CJOJQJ^JaJ#h_h"5CJOJQJ^JaJ#h_h-L5CJOJQJ^JaJ#hH~Mhay6CJOJQJ^JaJhH~M6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#h-h=<6CJOJQJ^JaJ#hn h\6CJOJQJ^JaJ#hn h\6CJOJQJ^JaJ h>h\CJOJQJ^JaJ h\h\CJOJQJ^JaJh\CJOJQJ^JaJ*<>@BD(d)N*P*R*** $dha$gd F $dha$gd$dh-DM a$gdf$ dh^ `a$gdH~M $dha$gd $dha$gd=<$ dh^ `a$gd\ $dha$gd\( (6(>(V((((( )))>)@)X)±~|n`nnR`A h-h{,CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh%uCJOJQJ^JaJh1CJOJQJ^JaJU#hVwh6CJOJQJ^JaJh )6CJOJQJ^JaJ#hVwh"6CJOJQJ^JaJ h33Lh33LCJOJQJ^JaJhVwCJOJQJ^JaJh33LCJOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJ h_h-LCJOJQJ^JaJ na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Zamawiajcy  Powiat Bieszczadzki Postpowanie o udzielenie zamwienia na  Remont drogi powiatowej Nr 2301R JaBowe- Moczary w km 0+000 - 3+150 wraz z remontem przepustu w km 1+102.  Oznaczenie sprawy (numer referencyjny):IZP.272.4.2017 ZaBcznik nr 5 do SIWZ. Wzr o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu PAGE \* MERGEFORMAT3 X)b)d))))) *6*L*N*P*R*f******䳡veSAeS3hCJOJQJ^JaJ#hn h F6CJOJQJ^JaJ#hn h F6CJOJQJ^JaJ h>h FCJOJQJ^JaJh FCJOJQJ^JaJhN;CJOJQJ^JaJh Vr6CJOJQJ^JaJ#hVwh Z6CJOJQJ^JaJ#hVwh"6CJOJQJ^JaJhp ;CJOJQJ^JaJ h-h"CJOJQJ^JaJhVwCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ*******L+N+--p-r---{$ dh^ `a$gd+N $dha$gd+N $dha$gd=?$dh-DM a$gdf$ dh^ `a$gd^ $dha$gd8r;$ dh^ `a$gd F $dha$gd F****L+N+++--.-J-L------Ͻn\Jn\91-hKjhKU h-hOHCJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ h>h+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h=?CJOJQJ^JaJ h-hCJOJQJ^JaJ#h:hCc5CJOJQJ^JaJ#hn hv6CJOJQJ^JaJh33L6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJ-----------.x//0$dh$Ifa$gdq~0"$$If^`a$gdG$hdh$If^ha$gdG dhgdq~0 dgd#8 $dha$gdo--------.d.h.r/t/v/x//////ҐyeQ=e&h g6B*CJOJQJ^JaJph&ho6B*CJOJQJ^JaJph&h33L6B*CJOJQJ^JaJph,hD&hq~06B*CJOJQJ^JaJphho6CJOJQJ^JaJ#h gh g6CJOJQJ^JaJh g6CJOJQJ^JaJ#h?hq~06CJOJQJ^JaJh33L6CJOJQJ^JaJ#hJ hq~06CJOJQJ^JaJhKjhKU//00080<00000000000000Կvrhd\X\MCX?;hKhOdjhoU*h gmHnHu*hojhoUhGhq~0OJQJ^Jhq~0hJ hq~05CJaJ hq~056CJOJQJ^JaJ&hJ hq~056CJOJQJ^JaJ/hJ hq~056B*CJOJQJ^JaJph)hq~056B*CJOJQJ^JaJph)h56B*CJOJQJ^JaJph,h?hq~06B*CJOJQJ^JaJph000000000y $dha$gdo$a$gdq~0lkd$$IfF[#u9 t0644 laytG00 h-hOHCJOJQJ^JaJ61h:p\BP. A!"#S$% |$$If!vh#vH$:V F[ t065u9ytG #s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJNjN tR0Temat komentarza5\mHsHtHP/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ4/4 q~00NagBwek Znak1hO"h q~0pkt,"$Sdh<<7$8$^S`a$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] j B qq TX)*-/00  | *-00 q!T # @H 0(  0(  B S  ?h k E7 &)*,PQRwx 2 e h k x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT\=< % T   o s 7MOdEi~@: h!BQ%l%a-& ){,e;,HI,d.q~04191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<L?LC FQFaG}nGn/HOHQL33LTHLH~M#O@OtRAV9\j^Cc:jRj4o2=oq Vr2et%ulu@x6yay{a[}Ri}i/~O Z ?)WoH. WmN;N&@5%&l7PI\K gVw~_f--Lv.Gf_ioR_y@^B< ?}=?M ,1,Snj>"B GDV1<|tBe9#|yn+N@4j  (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaU& Univers-PLCourier NewA$BCambria Math"1RT'[GGCCS0 JqHP  $P?2!xx Remigiusz StpieD Anna Krystian(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz Stpie Normal.dotmAnna Krystian6Microsoft Office Word@@P(@lݱ@^C ՜.+,0 hp|    Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F;^ZData "1Table*5WordDocument 8BSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore;^;^LLNC2OHA==2;^;^Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q