ࡱ> ad`c;bjbj8Vx[\x[\ rv v 8N<2444|||1111111$4?7f2E|||||244HG2|441|1,t.40rP-1]202d-77(t.7t.T|||||||22|||2||||7|||||||||v R : Zamawiajcy: Powiat Bieszczadzki Ul. BeBska 22 38-700 Ustrzyki Dolne Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Remont drogi powiatowej Nr 2297R-droga przez wie[ Daszwka w km 0+450  1+250 w miejscowo[ci Daszwka  . oznaczenie sprawy:KD.272.16.2017, prowadzonego przez Powiat Bieszczadzki o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4 i 8 ustawy Pzp . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)  ̺}̺l[Ml;#hXhq6CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJ hXh5ECJOJQJ^JaJ hXhqCJOJQJ^JaJh%~5CJOJQJ^JaJhqhOH5OJQJ^J#hn hOH6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hXh?5CJOJQJ^JaJ#hXh6y5CJOJQJ^JaJ#hXhq5CJOJQJ^JaJhJtk5CJOJQJ^JaJD`z R T V  $dha$gd? $dhxa$gd?gd? A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq $B^Ba$gd~^~`gd#O N d z  N R T V ɷudR@R6)huhtJOJQJ^JhOHOJQJ^J#hXhY]6CJOJQJ^JaJ#hXh6y6CJOJQJ^JaJ hXh?CJOJQJ^JaJh,CJOJQJ^JaJ hXhx1CJOJQJ^JaJ hXh6yCJOJQJ^JaJ#h*'=hq>*CJOJQJ^JaJ#h*'=h6y>*CJOJQJ^JaJ#hXhq6CJOJQJ^JaJ#hXhW6CJOJQJ^JaJ#hXhey6CJOJQJ^JaJV    N 6 μvhWF5 ht2hCJOJQJ^JaJ ht2hCJOJQJ^JaJ hHhg!CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^J#hShS5CJOJQJ^JaJ#hSht05CJOJQJ^JaJ#hShO5CJOJQJ^JaJ#hSh?5CJOJQJ^JaJ#hShtR5CJOJQJ^JaJhtht05>*OJQJ^Jhth?5>*OJQJ^J   PR$  bdy$ & Fdha$gd!,9$ & Fdha$gdt0 $dha$gd:qydh-DM gd $dha$gdCL"^`gdQ= $dha$gdt0$dhxa$gd? $dha$gd?6 L b d l n < @ B D f t x Ϳm[I[8 ht2hCJOJQJ^JaJ#h'B*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph)hQ=hQ=B*CJOJQJ^JaJph#hQ=B*CJOJQJ^JaJph#hSh6CJOJQJ^JaJ h'h'h'h'OJQJ hhhCJOJQJ^JaJ ht2h9CJOJQJ^JaJ ht2h6yCJOJQJ^JaJ ht2hSCJOJQJ^JaJ   $LNPRrxʻtcRA0 hKhBCJOJQJ^JaJ hKh CJOJQJ^JaJ hKhCJOJQJ^JaJ hKhCJOJQJ^JaJ hKh#OCJOJQJ^JaJ#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJhhh!,9OJQJ^Jh:qyOJQJ^Jh CJOJQJ^JaJ ht2hXPCJOJQJ^JaJ  $DJ ޼ޚ{ޚjYH7 h>h@xCJOJQJ^JaJ hn ha;CJOJQJ^JaJ h>hBCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJh!,9CJOJQJ^JaJ hKhmCJOJQJ^JaJ hKhBCJOJQJ^JaJ hKhCJOJQJ^JaJ hKha7CJOJQJ^JaJ hKhOCJOJQJ^JaJ hKhCJOJQJ^JaJ hKhoCJOJQJ^JaJ   <>PR6l˹ܖܹraP?a h:h1PCJOJQJ^JaJ h:h@xCJOJQJ^JaJ h:h#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJd(*....$dh-DM a$gd $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_$ dh^ `a$gda; $dha$gdt0lnvx~dNr&(ͼyykyZI8 ht`hCJOJQJ^JaJ hhoCJOJQJ^JaJ hhD?CJOJQJ^JaJhnCJOJQJ^JaJht`CJOJQJ^JaJ#h)hLC6CJOJQJ^JaJ#h)h#O6CJOJQJ^JaJ hhLCCJOJQJ^JaJ h:hLCCJOJQJ^JaJ h:h1PCJOJQJ^JaJ h:h#OCJOJQJ^JaJ h:hTCJOJQJ^JaJ(>X\ln.>.@.H.X....ݮ}k\kJk8k#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJUhuhBQ%6OJQJ^J#hR$h!,96CJOJQJ^JaJh!,96CJOJQJ^JaJh_6CJOJQJ^JaJh4N<CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     Zamawiajcy  Powiat Bieszczadzki Postpowanie o udzielenie zamwienia na  Remont drogi powiatowej Nr 2297R-droga przez wie[ Daszwka w km 0+450  1+250 w miejscowo[ci Daszwka  . Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): KD.272.16.2017 ZaBcznik nr 6 do SIWZ. Wzr o[wiadczenia o niepodleganiu wykluczeniu z postpowania PAGE \* MERGEFORMAT2 ......//$/,/R/T/Z/`/t/v/////// 0h0|0~0ʼʼʫʝʝʝʼzhVzD#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuh!,95OJQJ^Jh!,95OJQJ^JhLC5OJQJ^J~00011(1D1F1V1X1f11111&2*2пyhyZH9Hhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ.11j1l1111z2|24455H5Z5$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gd $dh-DM a$gd$ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0*2,2:2v2z2|2222223333&3*3032343f3ɷyhWhFhh h>h}9CJOJQJ^JaJ h>h4qCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJ#h8}hd5CJOJQJ^JaJ#hdhd5CJOJQJ^JaJf3p3t3v3&4(4*40424l444444оraP?-#hhL16CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ hh:CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ hhfCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJ#hhf6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJ44555H5X5Z5\5^555^6`6d666ܺ}k]L;L*L h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jh5%6OJQJ^J#hLhM6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>hL1CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJZ5\5^555777778 8$8&8*8,808286888 dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gdt0$dh-DM a$gd $dha$gd5%6@7~7777777777788 8"8&8(8,8.82848ͿyhWhE=9=9=9=h<jh<U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ4888:8R8T8V8|889999 ::::8:طuaaJ5)hJtk56B*CJOJQJ^JaJph,h?hJtk6B*CJOJQJ^JaJph&h6B*CJOJQJ^JaJph,hD&hJtk6B*CJOJQJ^JaJph&h'6B*CJOJQJ^JaJph,hD&h'6B*CJOJQJ^JaJph#h'h'6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJ#h?hJtk6CJOJQJ^JaJ#hJ hJtk6CJOJQJ^JaJh<88:8~89:::::LGGgdJtklkd$$IfF[#u9 t0644 layt$dh$Ifa$gdJtk"$$If^`a$gd$hdh$If^ha$gd dhgdJtk8:J:n:r:::::::::::::Ҿ~iXiC,X,jh V'h V'CJOJQJU^JaJ*(h'CJOJQJ^JaJmHnHu* h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJhhJtkOJQJ^JhJtkhJ hJtk5CJaJ hJtk56CJOJQJ^JaJ h[h56CJOJQJ^JaJ&hJ hJtk56CJOJQJ^JaJ)hJtk56B*CJOJQJ^JaJph/hJ hJtk56B*CJOJQJ^JaJph::;;;;$ dh^ `a$gd. $a$:;;;;#h. hOH6CJOJQJ^JaJh<hhEi61h:p.9BP. A!"#$% |$$If!vh#vH$:V F[ t065u9yt #s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJNjN tR0Temat komentarza5\mHsHtHP/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ4/4 Jtk0NagBwek Znak1hO"h Jtkpkt,"$Sdh<<7$8$^S`a$CJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] h V UUqqqt V 6  l(.~0*2f346488::; !"#%&(* d.Z588:;  $')Ukmt!T # @H 0(  0(  B S  ?GJ^akn{~"N Q [ ^ i l z }  f i E602     # M f i x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTF | % G   s 7M)R$LJ8a;Hpn >WEi:LLg!~!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,d.t0B06z091x14#466a7#8!,9.9L!;Z);i;d;<4N<X<Q=*'=Xt=>L?]?LC8hFaGOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SSAVsZj^@d Pd>ff|g[hyh-iRjJtkLIln2=oq2et0u@x6y:qy%~i/~O F`D@P"H.[mt28)ui&lI\}9l mL1Xe@G]hCGnt`f'v92^q<o3iRT+_4q ?. 18%?V}3V(_h'dtJ3M ,8},SD?j>sREY]B,U+j't25E%wtts'SM:eFfDeygw @@h  .UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial?. x@Arial Black7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaU& Univers-PLCourier NewA$BCambria Math"1RT'$XV' @ @ !0 JqHP  $P?2!xx Remigiusz StpieD Anna Krystian(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz Stpie Normal.dotmAnna Krystian9Microsoft Office Word@vA@8@3ձ@O@  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry FPeData ,1Table47WordDocument 8VSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStore0r4I104A1A==20rItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q