ࡱ> ^`]gSbjbjXX*d2\2\0HHl`ppppp$X #i9ppYYYppYYYrT/pҥ%w00`2#%4#/#/HYY`#HR :WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI ....................................................................... ....................................................................... (oznaczenie przedsibiorcy) & & & & & & & & & & & & & & & & & . ...................................................................... (adres i siedziba albo miejsce zamieszkania) Starostwo Powiatowe w Ustrzykach Dolnych ....................................................................... (informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsibiorcw w KRS) ....................................................................... (numer identyfikacji podatkowej  NIP) Prosz o udzielenie licencji na wykonywanie:  krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osb (zaznaczy wBa[ciwy kwadrat)  samochodem osobowym pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powy|ej 7 osb i nie wicej ni| 9 osb Bcznie z kierowc ktry bdzie wykonywany pojazdami pozostajcymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisa liczb pojazdw poszczeglnych rodzajw) Rodzaj pojazdu samochodowegoIlo[ pojazdw1. Samochd osobowy2. Pojazd samochodowy przeznaczony konstrukcyjnie do przewozu powy|ej 7 osb i nie wicej ni| 9 osb Bcznie z kierowc  Wnioskowany czas, na jaki licencja ma by udzielona: ................................................................................................ (wpisa okres nie krtszy ni| 2 lata i nie dBu|szy ni| 50 lat) Wnioskowana liczba wypisw z licencji: ........................... Do wniosku doBczam: O[wiadczenie czBonkw organu zarzdzajcego osoby prawnej, osoby zarzdzajcej spBk jawn lub komandytow, awprzypadku innego przedsibiorcy - osoby prowadzcej dziaBalno[ gospodarcz, |e speBnia wymg dobrej reputacji, oktrym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2019r. poz. 2140) za[wiadczenie o niekaralno[ci opatrzone dat nie wcze[niejsz ni| miesic przed zBo|eniem wniosku, potwierdzajce, |e odpowiednio przedsibiorca osobi[cie wykonujcy przewozy, zatrudnieni przez niego kierowcy oraz osoby niezatrudnione przez przedsibiorc, lecz wykonujce osobi[cie przewz na jego rzecz nie orzeczono prawomocnie zakazu wykonywania zawodu kierowcy. Wykaz pojazdw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & .. Dowd uiszczenia opBaty za wydanie licencji & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ...... Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy95/46/WE(RODO), informujemy, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Bieszczadzki z siedzib w Ustrzykach Dolnych ul. BeBska 22 kod pocztowy: 38-700 , tel. 13 471 2500 lub adresem e-mail : powiat@bieszczadzki.pl. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych bdzie si odbywa na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ,e,, RODO. Pani/Pan a dane osobowe przetwarzane bd w celu wydania licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osb samochodem osobowym, pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powy|ej 7 osb i nie wicej ni| 9 osb Bcznie z kierowc na podstawie obowizku z art. 5b i 8 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 o transporcie drogowym (jedn. tekst: Dz. U. z 2019r. poz. 2140 z pzn. zm.). Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorcw danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym paDstwa trzecie w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisw prawa. Informujemy, i| Pani/Pana dane osobowe mog zosta przekazane innym organom administracji rzdowej lub samorzdowej tylko na podstawie przepisw prawa. Posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania, prawo do ich sprostowania, w okre[lonych szczeglnyp 9 g p 5 R < > B LNR&FXjlſˣ˓˿z!jh,4(5CJUmHnHuhxEICJ aJ jhxEICJUmHnHu hxEI6hxEI5CJ\jhxEIUmHnHu hxEICJ hxEICJ hxEICJ hxEICJ hxEI5CJ hAx5CJ hAx hxEI5 hxEI5CJ hxEI6CJhxEI-<>Bp 9 g 5 c R T > @ B L$`a$$a$$a$LNZ\6 $$Ifa$ $\^\`a$ $^`a$$`a$$a$$Ifvkd$$IfF40>U"]04 Fa'f4$Ifskd$$IfF0>U"]04 Fa'FXZ\^`y $^`a$$a$skd:$$IfF40>U"]04 Fa'`bdfhjJ( ""C$C&CDxEzE|E~EEE$a$gdI $ & Fda$$ & Fda$gdI$ & Fda$gd,4($da$$a$l:z^HJn&(*, ! "%%'8 C"CDxEEEEEEĻĘ|zohd`dhs -hI hxEI6CJhIhxEICJaJUhICJaJhIhICJhIhICJaJhxEIjhICJUmHnHuhIhxEICJ hs -CJhIhICJ hxEICJhImHnHuh,4(h,4(mHnHuh,4(mHnHujh,4(CJUmHnHu hxEI5CJ#ch sytuacjach prawo do sprzeciwu, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyra|onej zgody, w okre[lonych przypadkach, prawo do usunicia danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane na podstawie przepisw prawa, przez okres niezbdny do realizacji celw przetwarzania, lecz nie krcej ni| okres wskazany w przepisach wynikajcy z zapisw ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt (tj. 5 lat). Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych bdzie skutkowaB brakiem mo|liwo[ci realizacji zadaD wynikajcych z przepisw prawa. Pani/Pana dane osobowe nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany i nie bd profilowane. W Starostwie Powiatowym w Ustrzykach Dolnych zostaB wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z ktrym PANI/PAN mo|e si kontaktowa w sprawie ochrony swoich danych osobowych. Sposoby kontaktu: Adres korespondencyjny Starostwo Powiatowe w Ustrzyki Dolne, ul. BeBska 22,38-700 Ustrzyki Dolne, tel. 13 471 2500 faks 13 471 1073. PrzysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, je[li Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporzdzenia RODO. .......................................... ............................. .................................................................................................. (miejscowo[) (data) (czytelny podpis wnioskodawcy  peBnym imieniem i nazwiskiem) WYPEANIA ORGAN UDZIELAJCY LICENCJI 1. OpBata za udzielenie licencji i wypisw z licencji (zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia 2013r. w sprawie wysoko[ci opBat za czynno[ci administracyjne zwizane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie certyfikatu kompetencji zawodowych Dz. U. z 2013r. poz. 916) Za udzielenie licencjiZa ka|dy pojazd samochodowy (10% opBaty za udzielenie licencji)Za wydanie wypisu z licencji na ka|dy pojazd (1% opBaty za udzielenie licencji)Aczna opBata za wydanie licencji i wypisu / wypisw z licencjiPokwitowanie wpBaty:Data wpBaty ................................... ............................................. (data) (podpis przyjmujcego) 2. Wydano licencj nr ........................................... z dnia ....................................... numer blankietu: ...................................................... Wypisy szt. ................... od nr .................... do nr ...................... numer blankietu: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................... ............................................. (data) (podpis wydajcego) 3. Potwierdzenie odbioru licencji i wypisu / wypisw z licencji Potwierdzam odbir licencji oraz wypisu / wypisw z licencji w liczbie .............. ................................... ................................................................... (data) (czytelny podpis osoby odbierajcej) EEEEEEEEEEEEEEEEEEEHHHH d$Ifd$da$$a$EEE\F`FHKKKLhMtMQXQdQQvSSS hxEI6CJ hxEICJ hxEI5hxEI hxEI5>*HHpIrI d$Iflkd$$IfF0$(H" 04 FarItIJJ d$Iflkd_$$IfF0$(H" 04 FaJJJJ d$Iflkd$$IfF0$(H" 04 FaJJJJ d$Iflkdu$$IfF0$(H" 04 FaJJJJJJKKKKKKLdMfMy^d`dokd$$IfF40$(04 Faf4fM(NPOZP\P^P`PQXQZQ\Q^Q`QbQdQQQQQRRRvSSS$a$d ^`^(. A!S"Q#$% $$If'!vh#v]#v:V F40,5]544 Fa'f4$$If'!vh#v]#v:V F0,5]544 Fa'$$If'!vh#v]#v:V F40,5]544 Fa'$$If!vh#vH#v" :V F05H5" 44 F$$If!vh#vH#v" :V F05H5" 44 F$$If!vh#vH#v" :V F05H5" 44 F$$If!vh#vH#v" :V F05H5" 44 F$$If!vh#v#v:V F405544 Ff4s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtH@@  NagBwek 1$$@&a$CJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy <>@< TytuB$a$5CJ OJQJTB@T Tekst podstawowy$dha$ CJtHuN^N Ax0Normalny (Web)dd[$\$CJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0dlES+L`EHrIJJJfMS*,-./018  @(  J  # jJ"?J  # jJ"?J  # jJ"?6   "?6  "?6  "?6  "?B S  ?1w x 0)tVvtt HtbH5t.Ht"Ht 28 v   2a2 'a Q,NhT: .G-/` R hh^h`o(-))^)`o(.h h^h`hH.88^8`o()h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o(-'a Q-/`a2NhTrs  I,4(s -xEI_]@ _>){Axc a2S02@    dccccc @0@ 8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA$BCambria Math"q+@͢fP7P7!r0!!,KqHP  $PAx2!xx WNIOSEK O WYDANIE ZAZWIADCZENIAleszekKatarzyna PBonka    Oh+'0 $ D P \ ht| WNIOSEK O WYDANIE ZAWIADCZENIAleszek Normal.dotmKatarzyna Ponka3Microsoft Office Word@Ik@^iF@XC@`PP ՜.+,0@ hp|   7!  WNIOSEK O WYDANIE ZAWIADCZENIA WNIOSEK O WYDANIE ZAWIADCZENIA TytuTitle  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLNOPQRSTVWXYZ[\_Root Entry FPaData 31Table;#WordDocument*dSummaryInformation(MDocumentSummaryInformation8UCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q