ࡱ> LNKi@Nbjbj:@:@.RX*\X*\v^ ^ 66666y{{{{{{$v,!^66P   .66y y   6 ? ef0 !?@! ! X !^ R :............................................................... (miejscowo[, data) Starosta Powiatu Bieszczadzkiego ............................................. data wpBywu (piecz SP) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozw osb w krajowym transporcie drogowym (na podstawie art. 18 ust. 1, pkt 1 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym [Dz. U. z 2012r. poz. 1265 z pzn. zm.]) I. Wnioskodawca: a) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa przedsibiorcy ze wskazaniem formy prawnej, wzgldnie imi i nazwisko przedsibiorcy oraz nazwa, pod ktr wykonuje dziaBalno[ gospodarcz) ................................................................................................................................................................ b) ............................................................................................................................................................... (siedziba lub miejsce zamieszkania - ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowo[ oraz nr telefonu) ............................................................................................................................................................... II. Okre[lenie linii komunikacyjnej: Nr .......... od ....................................................... do ........................................................ przez: ................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. III. DBugo[ linii komunikacyjnej: ............... km IV. Planowany roczny przebieg linii komunikacyjnej: .................................. km/rok V. Wnioskowany okres wa|no[ci zezwolenia: (we wBa[ciwym polu wstawi X) do 1 roku do 2 lat do 3 lat do 4 lat do 5 lat . VI. Wnioskowana ilo[ wypisw z zezwolenia:........ szt. VII. Wykaz zaBcznikw: (zgodnie z art. 22 ust. 1, ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 r. o transporcie drogowym [Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z pzn. zm.]) ZaB. nr 1. kserokopia licencji uwierzytelniona przez pracownika organu udzielajcego licencji lub przyjmujcego wniosek; ........... szt. ZaB. nr 2. proponowany rozkBad jazdy uwzgldniajcy: 1) imi i nazwisko albo nazw przewoznika, 2) adres albo siedzib przewoznika, 3) nr i nazw linii komunikacyjnej okre[lajc przystanek pocztkowy i koDcowy oraz co najmniej jeden przystanek po[redni, 4) termin wa|no[ci rozkBadu jazdy (pozostawi puste miejsca), 5) drog przejazdu z uwzgldnieniem odlegBo[ci w kilometrach pomidzy przystankami, 6) dni, godziny, minuty odjazdu i przyjazdu [rodkw transportowych albo czstotliwo[ ich kursowania oraz dokBadnie wskazane miejsca tego odjazdu i przyjazdu oraz 7) liczb pojazdw niezbdnych do wykonywania przewozw na wnioskowanej linii, zgodnie z rozkBadem jazdy; ........... szt. ZaB. nr 3. schemat poBczeD komunikacyjnych z zaznaczon lini komunikacyjn i przystankami; ........... szt. ZaB. nr 4. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektw dworcowych i przystankw, dokonanego z ich wBa[cicielami lub zarzdzajcymi; ........... szt. ZaB. nr 5. zobowizanie do zamieszczania informacji o godzinach odjazdw na tabliczkach przystankowych na przys@    4 6 > z   $ N l òrdSdEh-#CJOJQJ^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#5OJQJ\^J h-#5CJOJQJ\^JaJ h-#6CJOJQJ]^JaJ h-#5CJ OJQJ\^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJ he5CJOJQJ\^JaJh^a6CJOJQJ^JaJh-#6CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJ@  F > z    $ N P(9LX~$7$a$7$$7$a$$7$a$  P(.9< L~6J0ǹǹǹыzѹǹl[lѹl h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#5OJQJ\^Jh-#h-#6CJOJQJ^JaJh-#CJOJQJ^JaJh-#OJQJ^Jh-#5OJQJ\^J h^a6CJOJQJ]^JaJ h-#6CJOJQJ]^JaJ#680,.F$%f& '42v2333R4T4$~7$^`~a$$~7$^`~a$$7$a$(.FF^$$%% '8'(242L2v223T4JJJKL,N.N8N>N@Nпvvgvh|6CJOJQJ^JaJh-#6CJOJQJ^JaJ&h;h-#5CJ(OJQJ\^JaJ(h#hECJaJh _h _CJaJUh-#CJOJQJ^JaJ h-#5CJOJQJ\^JaJh-#CJOJQJ^JaJ h-#6CJOJQJ]^JaJ h^a6CJOJQJ]^JaJ tankach; ........... szt. ZaB. nr 6. cennik; & ...... szt. ZaB. nr 7. wykaz pojazdw, z okre[leniem ich liczby, wieku oraz liczby miejsc, ktrymi wnioskodawca zamierza wykonywa przewozy. ........... szt. UWAGA: Ka|dy z zaBcznikw winien by oznaczony numerem zgodnym z niniejszym wykazem. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO), informujemy, |e: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Bieszczadzki z siedzib w Ustrzykach Dolnych ul. BeBska 22 kod pocztowy: 38-700 , tel. 13 471 2500 lub adresem e-mail: powiat@bieszczadzki.pl. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych bdzie si odbywa na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ,e, RODO. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd w celu wydania zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozw osb w krajowym transporcie drogowym na podstawie obowizku z art. 18 i 22 ustawy z dnia 6 wrze[nia 2001 o transporcie drogowym (jedn. tekst: Dz. U. z 2019r. poz. 2140 z pzn. zm.). Pani/Pana dane osobowe mog by udostpniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorcw danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mog by tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym paDstwa trzecie w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisw prawa. Informujemy, i| Pani/Pana dane osobowe mog zosta przekazane innym organom administracji rzdowej lub samorzdowej tylko na podstawie przepisw prawa. Posiada Pani/Pan prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania, prawo do ich sprostowania, w okre[lonych szczeglnych sytuacjach prawo do sprzeciwu, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyra|onej zgody, w okre[lonych przypadkach, prawo do usunicia danych osobowych. Pani/Pana dane osobowe bd przetwarzane na podstawie przepisw prawa, przez okres niezbdny do realizacji celw przetwarzania, lecz nie krcej ni| okres wskazany w przepisach wynikajcy z zapisw ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporzdzeniem Prezesa Rady Ministrw z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazw akt (tj. 5 lat). Podanie przez Pani/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych bdzie skutkowaB brakiem mo|liwo[ci realizacji zadaD wynikajcych z przepisw prawa. Pani/Pana dane osobowe nie bd przetwarzane w sposb zautomatyzowany i nie bd profilowane. W Starostwie Powiatowym w Ustrzykach Dolnych zostaB wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z ktrym PANI/PAN mo|e si kontaktowa w sprawie ochrony swoich danych osobowych. Sposoby kontaktu: Adres korespondencyjny Starostwo Powiatowe w Ustrzyki Dolne, ul. BeBska 22,38-700 Ustrzyki Dolne, tel. 13 471 2500 faks 13 471 1073. PrzysBuguje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych, je[li Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporzdzenia RODO. ................................................................ ......................................................... imi i nazwisko wnioskodawcy podpis i piecz wnioskodawcy lub piecz przedsibiorcy T4JJJKLM,N.N0N2N4N6N8N:NN@N$7$a$ $ ` a$gdWg,1h/ =!"#$% s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHH`H Normalny*$CJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartL/L Domy[lna czcionka akapitu16/6 Znaki numeracjiR2R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB2D Tekst podstawowy x*/1B* Lista^JHRH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0b0 Indeks $^J@r@ Zawarto[ tabeli $JqJ NagBwek tabeli $a$ $5\:1: Zawarto[ ramkiN^@N E0Normalny (Web)dd*$[$\$tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] vR @NT4@N(8@0(  B S  ?` d x@Qmuux K O P Q X \ mmuux#6EL# ]^ _^aVfWg1(t|e;-#vx@uuuuVVVVVV V V VVv@ @$@&2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA. Arial NarrowW$ArialMTTimes New Romana$ Arial-BoldMTTimes New Romane$Arial-ItalicMTTimes New RomanO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA$BCambria Math"AhUѦRg7Z7Z7!24ggKQP |2! xx  SzymaDczykKatarzyna PBonka Oh+'0|   , 8 D P\dlt Szymaczyk Normal.dotmKatarzyna Ponka17Microsoft Office Word@ @,-E\@8 l@(ȦZ ՜.+,0 hp|  7g  Tytu  !"#$%&'()+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FpO1Table*!WordDocument.RSummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q